Expediente Clínico

EXPEDIENTE CLINICO
DEFINICION: 
Es un instrumento escrito que contiene  antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.

OBJETIVOS:
·         La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:
·         Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.
·         Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
·         Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
·         Sirve como material de investigación.
·         La información contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la educación del personal.
·         Es un documento que sirve como información estadística
·         Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

·         Precisión: se deben registrar los datos con precisión y exactitud, se deben anotar las horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones deben ser veraces y específicas ya que el expediente es un documento legal y no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.

·         Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades

·         Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo con tinta del color del turno asignado.

HISTORIA CLINICA O MEDICA:
Los registros generalmente tienen siete componentes:
1.      Hoja de control de signos vitales
2.      Hoja de prescripción o indicaciones del médico
3.      Hoja de historia Clínica
4.      Hoja de Evolución médica
5.      Hoja de exámenes de laboratorio y otros exámenes
6.      Hoja de anotaciones de enfermería
7.      Hoja de Ingreso y Egreso
8.      Hoja de Idenfitificación
Hojas Anexas:
1.      Hoja de reporte operatorio
2.      Hoja de balance hídrico

Gráficas:
Cuando las constantes vitales de un determinado paciente varían, por ejemplo el pulso, la presión arterial, medicamentos, balance hídrico y otros han de registrarse en forma exacta.
El registro clínico indica la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, las lecturas de presión arterial  y el peso. Algunos organismos también muestran la presión venosa central (PVC), la ingesta y excreción de líquidos cada 24 horas, la glucosa, etc. Es necesario llevar un registro a través de una gráfica que refleje a cabalidad los datos que ayudaran al médico a tomar decisiones con relación al tratamiento del paciente en relación a cambio de dosis de medicamentos, exámenes de diagnóstico, etc.


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